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门诊日志怎么写

100次浏览     发布时间:2025-01-06 18:49:29    

门诊日志是医疗机构记录门诊就诊患者信息的重要文档,它有助于医生和医疗机构进行患者追踪、疾病监测以及医疗质量评估。以下是门诊日志应遵循的规范:

门诊日志书写规范

患者登记

对每位前来就诊的患者进行逐一登记,确保无漏登。

登记项目

至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、发病日期、家庭住址、病名(诊断)、初诊或复诊等九个基本项目。

填写要求

内容应规范、准确,字迹清晰,无缺项。

避免使用症状代替病名,填写大地址等不准确信息。

健康检查

对35周岁以上者免费测量血压,并进行登记。

对发热病人,记录体温和相关流行病学史。

14岁以下儿童需填写家长姓名。

传染病患者要详细记录家庭住址及联系方式。

传染病报告

首诊医生发现确诊或疑似传染病患者时,应立即填写传染病报告卡。

报告卡填写要求完整、准确、及时,并按规定时间上报。

示例门诊日志条目

```

就诊日期:XXXX年XX月XX日

姓名:张三

性别:男

年龄:45岁

职业:工程师

发病日期:XXXX年XX月XX日

家庭住址:XX市XX区XX路XX号

初步诊断:高血压

初诊/复诊:初诊

血压:140/90 mmHg

备注:已测量血压并记录

```

注意事项

确保每项信息均按要求填写,不遗漏任何重要细节。

病名按照卫生部相关标准填写。

对于初诊和复诊要有明确的区分。

登记信息应保证真实可靠,不得有任何虚假内容。

遵循上述规范,门诊日志不仅有助于医疗机构内部管理,也对公共卫生事件如传染病的监控和控制至关重要。

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